Tuần trước tôi có đọc một bài viết của anh Nguyễn Văn Tới “Dehydrated”, gửi từ Iraq vào ngày lễ Độc lập, về kinh nghiệm bị thiếu nước của anh. Trong phần kết luận của bài viết anh Tới khuyên chúng ta nên uống nhiều nước, phái nữ nên uống 2.7 lít, phái nam 3.7 lít mỗi ngày để tránh bị mất nước (theo Mayo clinic?). Chúng ta cũng thường hay nghe truyền miệng nhân gian uống nhiều nước sẽ có lợi cho sức khỏe, nhất là cho chức năng thận. Thật sự có đúng là uống càng nhiều nước càng tốt không?

* * *

Câu trả lời ngắn gọn là uống nhiều nước trong một thời gian dài không hẳn là có lợi cho sức khỏe và chức năng thận và trong nhiều trường hợp có thể đưa ta tới bệnh viện vì quá nhiều nước trong cơ thể nhưng ta hoàn toàn không có triệu chứng lúc ban đầu.

Giữa hai đối cực thiếu nước và dư nước, cá nhân bị thiếu nước sẽ biết mình bị thiếu nước rất sớm vì cảm giác khát, ngoại trừ các trẻ nhỏ và người già khi trung tâm khát không còn mẫn cảm.

Thông thường khi cơ thể bị thiếu nước thì độ thẩm thấu của huyết thanh (serum osmolality) tăng lên, chủ yếu là do lượng muối, sodium, cao lên do nước xuống thấp, sẽ kích thích trung tâm khát ở não bộ làm chúng ta cảm thấy khát và phản ứng tự nhiên là tìm nước hay các thức ăn có nhiều nước để uống hoặc ăn. Mặt khác, khi cơ thể thiếu nước, lượng kích thích tố chống bài niệu (antidiureric hormone) sẽ được tuyến yên (pituitary gland) tiết ra rất nhiều do bị kích thích bởi độ thẩm thấu cao và dung lượng (volume) trong cơ thể bị giảm qua các cảm ứng áp suất (baroreceptors) ở các mạch máu lớn trên cổ, kết quả là lượng nước tiểu sẽ giảm lại rất nhiều và nước tiểu rất cô đặc. Ai đã từng vượt biên và thiếu nước uống chắc không thể quên chuyện này.

Với cơ chế khát (thirst mechanism) hoạt động rất hữu hiệu như vậy thì trong sinh hoạt bình thường hàng ngày với đầy đủ tiện nghi việc chết khát là một điều hiếm khi xảy ra. Trong bài viết của anh Tới, dù anh đang ở Iraq vào mùa hè rất nóng, nhưng anh làm việc trong phòng có máy lạnh với đầy đủ tiện nghi, kể cả thức ăn và uống thì anh không thể thiếu nước và điểm chủ yếu nhất là anh không có cảm giác khát nước nếu trung tâm khát trên não bộ anh hoàn toàn bình thường. Theo tôi các triệu chứng do anh Tới kể lại không phù hợp với một người thiếu nước, căn cứ trên các chỉ số sinh học (vital signs) bình thường của anh khi được nhân viên quân y (medic) khám. Vì không có xét nghiệm máu nên không thể loại trừ khả năng thiếu nước và anh Tới cảm thấy khỏe hơn khi được chuyền nước nhưng dựa trên những gì tôi giải thích ở trên tình trạng cho là thiếu nước của anh Tới xem ra không phù hợp.

Bây giờ nói đến chuyện dư nước, nguyên nhân và những nguy hiểm kèm theo. Trước hết phải nhắc đến một nghiên cứu tại Hoa kỳ cách đây cũng vài chục năm rồi và kết quả khi công bố đã làm mọi người nghĩ rằng uống nước nhiều sẽ có lợi cho chức năng thận. Nghiên cứu này tập hợp được một số lớn người tham gia và được chia thành hai nhóm, những người tham gia đều tương đối trẻ và khỏe mạnh. Nhóm 1, khoảng 50% gồm những người mà ăn uống với lượng nước tùy theo cơ thể đòi hỏi, trung bình là khoảng 1.5 lít chất lỏng (liquid) mỗi ngày (tổng cộng cả uống và ăn), phần lớn dưới 2 lít trong một ngày. Nhóm thứ hai gồm những người được khuyến khích tăng lượng chất lỏng vào cơ thể, tổng cộng khoảng 2.5 – 3 lít mỗi ngày và cả hai nhóm đều thực hiện chuyện ăn uống này trong nhiều năm. Kết quả sau nhiều năm khi kiểm soát lại chức năng thận thì thấy chức năng thận tốt hơn với nhóm uống nhiều nước và từ đó việc uống nước nhiều được phổ biến.

Thật ra, nghiên cứu này có một số hạn chế. Theo tôi cái hạn chế lớn nhất là khi đo chức năng thận dù bằng thử máu hay thử nước tiểu, kinh nghiệm lâm sàng cho biết là hai người có chức năng thận giống nhau trong ngày đầu nhưng sau một ngày nếu một người tăng lượng chất lỏng vào cơ thể thì kết quả sẽ cho thấy với người có dung lượng (volume) cao trong cơ thể thì những chỉ số (markers) để đáng giá chức năng thận như BUN, creatinine sẽ tốt hơn. Lý do dễ hiểu là khi có nhiều nước vào, thận sẽ làm việc nhiều hơn, các chỉ số nói trên sẽ thải nhiều hơn trong nước tiểu đưa đến số lượng thấp hơn trong máu như vậy sẽ cho ta kết quả là chức năng thận tốt hơn, điều này không đúng vì chức năng thận không thay đổi nhưng chúng ta buộc thận phải làm việc nhiều hơn khi đưa vào cơ thể nhiều dung lượng hơn. Hạn chế thứ hai là nghiên cứu không đủ lâu để kết luận là sau 20 – 30 năm với cách ăn uống cao dung lượng như vậy có thực sự làm chức năng thận tốt hơn không?

Bây giờ chúng ta nói chuyện thông thường (common sense) trong đời sống hàng ngày để so sánh sự giống nhau (analogy) từ cái lọc nước trong tủ lạnh và hoạt động lọc nước của thận. Cái lọc nước trong tủ lạnh hàng ngày ta dùng mỗi 3 tháng là phải thay nếu số người dùng trong nhà là 4 người. Nếu bây giờ số người dùng tăng lên là 6 người thì chắc chắn sau hai tháng là phải thay cái lọc mới rồi. Hai quả thận của chúng ta không khác với cái lọc nước đó là bao nhiêu, không phải nước ta uống hay ăn vào đi qua thận một cách tự nhiên rồi thành nước tiểu mà thận phải làm việc cật lực không nghỉ ngơi từ khi bào thai còn trong bụng mẹ, thận phải hấp thụ lại đến 98% nước và các chất dinh dưỡng khác qua những quá trình rất phức tạp. Thử nghĩ, nếu ta bắt thận làm việc thêm 66% (dung lượng tăng từ 1.5 lít tới 2.5 lít) thì trong cuộc sống trung bình 80 năm hiện tại với hơn 40 năm làm việc nhiều hơn (20 tuổi đến 60 tuổi) thì đến năm 80 tuổi thận nào sẽ còn giữ chức năng tốt hơn theo “common sense”.

Đây là điều tôi suy nghĩ nhiều năm, dựa trên thực tế lâm sàng cũng như suy nghĩ theo “common sense”. Có bệnh nhân nói với tôi là nếu họ uống nước nhiều trước khi thử máu thì có kết quả chức năng thận tốt hơn. Tôi cũng giải thích cho người bệnh đó là điều dễ hiểu vì thận bị bắt buộc phải làm nhiều hơn trong thời gian ngắn đó nên sẽ cho một kết quả tốt trong ngắn hạn, nhưng về lâu dài chưa hẳn là có lợi. Và đúng như những suy nghĩ của tôi trong nhiều năm, cách đây khoảng 4 – 5 năm có một nghiên cứu nhỏ tại Gia Nã Đại so sánh về hiệu quả của lượng dịch vào cơ thể trung bình với lượng dịch cao hơn khoảng 30% với những bệnh nhân có bệnh thận mãn tính với chức năng thận dưới 60% (bệnh thận giai đoạn 3 hoặc nặng hơn). Kết quả là chỉ sau hai năm theo dõi thì nhóm người ăn ưống với dung lượng cao (high intake) thận suy yếu nhanh hơn là người ăn ưống với dung lượng trung bình hay thấp (average or low intake).

Không biết các bạn còn nhớ chuyện một thanh niên Hoa Kỳ khỏe mạnh chết vì phải uống nước quá nhiều không, uống nước chứ không phải chết đuối nghe! Đây là câu chuyện cách đây cũng đã hơn 10 năm về một sinh viên năm thứ nhất (freshman) tại một đại học ở miền Đông nước Mỹ chết khi bị “hazing” bởi các sinh viên đàn anh. Cậu sinh viên này bị ép uống nhiều gallon nước trong một thời gian ngắn. Dù cậu là một người trẻ khỏe mạnh nhưng với một lượng nước quá cao vào cơ thể, thận không thể làm việc kịp để thải tất cả nước ra ngoài dù kích thích tố chống lợi tiểu xuống tới mức thấp nhất. Khi nước quá nhiều, chất sodium trong máu giảm cấp thời làm phù não cấp tính (acute cerebral edema) tiếp đến là động kinh liên tục rồi cháy não (so called fried brain) với kết quả sau cùng là chết não (brain death). Toán cấp cứu được kêu đến khi cậu này bị động kinh và hôn mê nhưng khi đến bệnh viện thì quá muộn. Có nhiều trường hợp thường gặp hơn với các bác sĩ cấp cứu là những lực sĩ chạy marathon, họ cũng bị tương tự nhưng nhẹ hơn vì họ uống nhiều nước khi chạy đường xa nhưng nước không có đủ chất muối, lại thêm kích thích tố chống bài niệu (ADH) tiết ra nhiều khi chạy nên họ cũng có thể bị ngộ độc nước vì lượng muối thấp.

Các trường hợp kế trên được xem là “extreme” nhưng vì thường được khuyên là uống nhiều nước để tránh bệnh nên những tráng niên hay bô lão như chúng ta có thể lâm vào trường hợp nhẹ hơn nhưng đủ để phải nhập viện khi có kết quả máu. Các bác sĩ chuyên nội khoa đều biết rằng kết quả thử máu các chất điện giải (electrolytes) bất thường hay gặp nhất trong bệnh viện là kết quả thấp muối (low sodium hay hyponatremia). Dù là thấp nhưng thật sự không phải là thiếu muối nhưng vì cơ thể có nhiều nước hơn là muối. Loại trừ những người có bệnh thận, tim, gan… có thể làm tích lũy nước nhiều hơn muối, ở đây tôi chỉ muốn nói đến phần lớn chúng ta là những người không có các bệnh trên nhưng lại tuân theo lời khuyên uống nhiều nước.

Chúng ta cần phải biết là trẻ em và người già vì thận không hoạt động hoàn hảo nên là hai nhóm dễ bị thiếu nước hoặc ngộ độc nước nhất. Càng lớn tuổi chức năng thận và não bộ càng giảm dù không bệnh, thận mất dần khả năng làm đậm đặc nước tiểu hoặc làm loãng nước tiểu và kết quả người già dễ bị thiếu nước nếu không ăn uống đầy đủ hoặc sẽ bị dư nước nếu uống quá dung lượng mà thận có thể thải ra, nhất là với những người lớn tuổi nhưng kiêng ăn thức ăn có nhiều protein như thịt cá… Lượng nước ứ sẽ xảy ra rất chậm, dần dần lượng muối (Na) sẽ thấp xuống một cách tương đối rồi chứng phù não xảy ra một cách tiệm tiến với những triệu chứng như bị té ngã, giảm trí nhớ, lẫn lộn và nặng là hôn mê.

Nếu một người lớn tuổi mà uống một ngày đến 3 lít nước thì ngoài chuyện phải thăm phòng vệ sinh hàng giờ (vì dung tích bàng quang hoặc sức chứa nhỏ lại) từ từ sẽ bị bệnh muối thấp (hyponatremia) với những triệu chứng nói trên. Một điều cần nhớ đây là chứng muối thấp tương đối vì lượng nước cao nên điều trị sẽ là uống bớt nước lại chứ không phải ăn thêm muối. Lớn tuổi với lượng nước cao (high volume) mà ăn thêm muối vào thì huyết áp sẽ tăng vọt lên và tim sẽ không bóp nỗi gây chứng suy tim (congestive heart failure).

Nói tóm lai, một người bình thường chỉ cần một lượng nước từ 1.2 – 1.5lít mỗi ngày qua đường uống và ăn, tối đa là 2 lít nếu không ngại vào toilet nhiều lần. Có một số bệnh cần uống nước nhiều hơn, trên 2 lít (2 – 2.5 L) nhưng tối đa là 3 lít, như trong trường hợp người có bệnh thận đa nang di truyền (hereditary polycystic kidney disease), hoặc đề phòng bệnh sạn thận tái phát, hay làm giảm bớt nhiễm trùng đường tiểu, và những người bệnh đái đường mà đường huyết không kiểm soát tốt… Có những hoàn cảnh cần uống nước nhiều trong một thời gian ngắn như làm việc nặng toát nhiều mồ hôi trong thời tiết nóng hoặc khi bị sốt cao… Người trẻ tuổi có thể đào thải nước thừa dễ dàng vì chức năng thận cũng như khả năng duy trì độ thẩm thấu qua kích thích tố chống bài niệu còn hoạt động tốt, nhưng càng lớn tuổi thì không nên uống nước nhiều ngoại trừ một vài trường hợp cá thể. Xin nhắc nhở không có nước vào cơ thể trong 3 – 5 ngày là chết nhưng nước cũng là chất độc khi cơ thể có quá nhiều.

Có một chi tiết nhỏ này cũng kể cho anh chị em biết cho vui. Khi hành nghề chuyên môn, tôi ghét nhất là khi bị gọi tham vấn (consultation) về chứng bệnh thấp muối (hyponatremia), đúng ra là dư nước, này. Với chứng bệnh này trong cách điều trị mình phải chỉnh cho lượng muối lên cao rất chậm, phải thử máu bệnh nhân mỗi 4 giờ, để chắc là lượng muối, sodium or natrium, không tăng nhanh quá để không bị biến chứng CPM (central pontine myelinolysis), mình phải điều chỉnh cách điều trị gần như mỗi 4 giờ, ngày cũng như đêm, nếu bị biến chứng này người bệnh sẽ bị liệt và chắc chắn có ông luật sư malpractice chờ sẵn. Đây là chứng bệnh mà các bác sĩ, nhất là bác sĩ chuyên môn thận, bị kiện rất nhiều. Một gợi ý cho các bạn tráng niên hay bô lão trên 60 khi thử máu định kỳ hàng năm. Nếu thử máu khi đói mà kết quả sodium (Na) thấp hơn 136 thì chắc chắn bạn uống nước hơi nhiều đó. Tuy nhiên, điều này chỉ đúng khi lượng glucose và triglycerides không quá cao hay bạn không uống thuốc lợi tiểu.

Kết thúc bài viết tôi nghĩ chúng ta nên áp dụng hai cụm chữ tiếng Anh rất thường dùng, “common sense” và “in moderate”, trong y khoa thực hành cũng như trong cuộc sống hàng ngày.

Lê Văn Hiệp